Documenter la créativité : le travail de liaison en itinérance

L’itinérance constitue un phénomène récurrent et complexe (Roche, 2004). On trouve un indice de cette complexité dans l’absence de consensus tant chez les chercheurs que les praticiens. On ne s’entend ni sur les définitions, le nombre, les causes, les philosophies d’actions ni sur les interventions à adopter (Damon, 2002; Roy et al., 2006; Dupuis, 2007; Minnery et Greenhalgh, 2007). Toutefois, la plupart de ces acteurs reconnaissent la nécessité d’agir pour ces personnes généralement démunies et souvent marginalisées – l’itinérance ne pouvant laisser indifférent.

Au Québec, les personnes en situation d’itinérance seraient actuellement en nombre croissant, connaîtraient des profils et des trajectoires de vie de plus en plus variés, des problèmes de santé physique, mentale et de dépendance multiples qui s’accumuleraient et s’aggraveraient, ainsi qu’une accessibilité réduite aux services sociosanitaires (Roy et Hurturbise, 2007; Hurtubise et al., 2008). Tout en entraînant son lot de gratifications, aider ces personnes représente souvent un défi (Fournier et al., 2007; Denoncourt et al., 2007; Hurtubise et al., 2008). L’action sur l’itinérance nécessite fréquemment une coordination de divers intervenants et organisations (Roy et Morin, 2007). Cela exige de la créativité humaine et un travail de nature collective.

L’Équipe Itinérance du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Jeanne-Mance effectue depuis près d’une vingtaine d’années un travail considérable et particulièrement créatif de liaison permettant une coordination adaptée des services pour la population en situation d’itinérance à Montréal. Pour nous, il s’agit d’une innovation organisationnelle du secteur de la santé et des services sociaux. Elle a émergé du milieu et a été soutenue par les efforts des intervenants et des gestionnaires du secteur public et communautaire (McKeown et Plante, 2000). Cette innovation a inspiré des équipes à Laval, Gatineau et Sherbrooke pour aider les personnes sans-abri (Hurtubise et al., 2008). À notre connaissance, il existe peu de documentation sur cette unité organisationnelle conçue comme une innovation. Ce projet de recherche, démarré en décembre 2008, vise à documenter la créativité des praticiens (intervenants et gestionnaire) de l’Équipe Itinérance du CSSS Jeanne-Mance et les relations qu’ils établissent au quotidien avec leurs partenaires afin d’aider les personnes en situation d’itinérance.

Une action sur les frontières

Dès 1991, le Ministère de la santé et des services sociaux ainsi que la Ville de Montréal reconnaissent, avec leur Plan conjoint à l’intention des personnes itinérantes de Montréal, l’importance d’une coordination entre les intervenants et les organisations des secteurs public et communautaire en prônant le partenariat et la collaboration. L’Équipe Itinérance, avec son mandat d’accessibilité impliquant des liaisons, matérialise un tel souci des décideurs publics. Ce faisant, cette équipe répondait aussi aux souhaits du Réseau d’aide aux personnes seules et itinérantes de Montréal (RAPSIM) ainsi que de certains citoyens du centre-ville montréalais affectés par les remous de la fermeture du centre de référence Dernier Recours Montréal. L’Équipe Itinérance a développé une expertise à la fois médicale, sociale et partenariale tout en refusant le titre de « spécialiste » de l’itinérance du secteur de la santé. Cette compétence lui permet d’entrer en relation, dans une perspective égalitaire de non-ingérence et de collaboration, avec d’autres organisations du secteur communautaire lors de ses interventions auprès des personnes sans-abri (Denoncourt et al., 2000; McKeown et Plante, 2000; Fournier et al., 2007; Denoncourt et al., 2007). Cette compétence « partenariale » sous-tend son rôle de liaison.

Collectivement (en tant qu’équipe) et individuellement (ses membres), l’Équipe Itinérance constitue un agent de liaison ou boundary spanner (Bartel, 2001; Williams, 2002). L’expression anglaise est particulièrement appropriée. Elle souligne une action sur les frontières permettant un relais d’informations ou de demandes entre l’organisation et d’autres parties prenantes dans son environnement immédiat. En d’autres termes, elle permet de lier et de coordonner les activités entre deux ou plusieurs organisations (Bartel, 2001). Différentes frontières peuvent affecter le fonctionnement de l’Équipe Itinérance : celles qui existent entre un mode de gestion hiérarchique et un mode plus participatif, entre les secteurs public et communautaire, entre les disciplines professionnelles, entre des usagers « normaux » et des personnes marginalisées, souvent démunies et victimes de préjugés.

Recenser la créativité

Ce rôle de liaison est peu documenté. Les écrits existants sur l’Équipe Itinérance apportent surtout des précisions sur sa pratique outreach, son mode de fonctionnement interne ou encore, son histoire (Denoncourt et al., 2000; McKeown et Plante, 2000; Denoncourt et al., 2007; Hurtubise et al., 2008). Si la compétence partenariale de l’Équipe Itinérance est tangible dans ces travaux, elle est rarement mise à l’avant-scène. Une recherche, à laquelle nous avons participé en 2003-2004, démontre le rôle important de l’Équipe Itinérance dans la coordination des services : les intervenants de cette équipe mobile interagissent et accomplissent des activités telles que la référence, le soutien, le conseil ou encore, la défense de droits avec plusieurs intervenants des organisations des secteurs communautaires et publics. Ce faisant, ils participent à une coordination des services adaptée aux personnes en situation d’itinérance; coordination qui n’est ni planifiée par des experts, ni imposée par une autorité gouvernementale. Elle émerge de la créativité mise en œuvre quotidiennement par les intervenants du secteur communautaire et public, soutenus par leurs gestionnaires respectifs. D’autres recherches valident la nécessité d’une telle créativité dans l’aide à ces personnes (Rowe et al., 1998; Damon, 2002; Roy et al., 2006; Roy et Hurtubise, 2007; Fournier et al., 2007; Hurtubise et al., 2008).

Par ailleurs, la réforme actuelle liée à la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux commence à faire sentir ses effets et pourrait affecter les façons dont l’Équipe Itinérance réalise son rôle de liaison. Bien qu’une restructuration puisse permettre de résoudre certains problèmes, elle peut en créer d’autres. Par exemple, la coordination de ces réseaux intégrés de services sera assurée formellement par les CSSS (Fleury, 2006; Contandriopoulos et al., 2007). Cette responsabilité formelle de coordination peut introduire une logique plus hiérarchique et managériale dans les relations entre les organisations des secteurs public et communautaire. Or, ces relations sont traditionnellement de nature plus collaborative au Québec, même si elles sont inégalitaires en termes de possession et d’utilisation de ressources financières ou de compétences professionnelles (Bourque, 2004).

Les organisations, en tant qu’instruments entre les mains d’acteurs puissants, ne font pas que produire de la valeur en transformant des ressources (Perrow, 1986). Elles prennent place dans des relations de pouvoir inégalitaires et produisent à leur tour des inégalités. Cela signifie que le CSSS Jeanne-Mance et l’Équipe Itinérance peuvent participer à la production d’inégalités tout en tentant d’en atténuer d’autres et ce, malgré leur logique d’action égalitaire. Les opérations de l’Équipe Itinérance s’appuient sur un équilibre délicat entre l’égalité et les inégalités. Si la réforme liée à la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux accroît la portée d’une logique hiérarchique plutôt associée aux inégalités, quel effet cela peut-il avoir sur cet équilibre, sur le fonctionnement au quotidien de l’équipe ou encore, sur ses relations avec ses partenaires ? Dans un tel contexte, il nous apparaît essentiel de documenter le fonctionnement actuel de l’Équipe Itinérance ainsi que les savoirs, les façons de faire et les savoir-être sous-tendant ce rôle de liaison.

Les paradoxes de la coordination

Une meilleure compréhension du rôle de liaison de l’Équipe Itinérance comporte aussi un intérêt plus théorique. Les écrits actuels en administration publique accordent davantage d’importance à diverses formes de relations entre les organisations comme les réseaux, les collaborations, les partenariats ou encore, la gestion horizontale (Bourgault et al., 2002; Mandell et Steelman, 2003; Huxham et Vangen, 2005; Provan et Kenis, 2008). Ces formes de relations interorganisationnelles sont particulièrement appropriées dans les cas où l’administration publique fait face à des problématiques complexes. L’itinérance constitue justement l’une de ces problématiques (Damon, 2002; Roche, 2004). Or, deux conceptions de la coordination s’affrontent dans les écrits scientifiques et gouvernementaux.

D’une part, la coordination est essentiellement le fait de gestionnaires qui participent à des structures formalisées de concertation, de collaboration, de partenariat ou de réseaux (entre autres, Bolland et Wilson, 1994; Provan et Milward, 1995; Hambrick et Rog, 2000; Mandell et Steelman, 2003; Fleury, 2006). On parle alors « d’intégration systémique ». Souvent planifiée par des experts et imposée par les autorités en place¹, elle est de nature intentionnelle, manipulable et contrôlable. Bien qu’étant l’approche dominante des recherches sur la coordination interorganisationnelle, cette conception est difficile à mettre en œuvre et à gérer (Rogers et Whetten, 1982; Alexander, 1995).

La seconde conception, soit « l’intégration au niveau de la rue » (street level integration) (Rowe et al., 1998) ou la coordination interorganisationnelle en pratique, émerge du travail quotidien des intervenants et des gestionnaires (Miller et al., 1994; Rowe et al., 1998; Gittell et Weiss, 2004; Dupuis, 2007). Cette forme de coordination désigne le processus d’interaction qui unit divers praticiens tentant de réaliser une tâche commune. Rarement formalisée dans des structures officielles, quoiqu’elle y contribue, elle se produit plutôt de façon ad hoc dans les interventions et les décisions courantes. Elle n’est pas toujours intentionnelle et implique souvent des normes de réciprocité et de respect, de la confiance et de la communication (Dupuis, 2007). Cette conception est moins étudiée dans les écrits. Ce manque d’intérêt relatif peut s’expliquer par la nature émergente et informelle de cette coordination (Rogers et Whetten, 1982; Alexander, 1995). L’étude du rôle de liaison de l’Équipe Itinérance peut permettre de mieux saisir une telle conception moins visible et souvent tenue pour acquise de la coordination.

Compétences et créativité

En examinant le rôle de liaison de l’Équipe Itinérance, nous souhaitons répondre à la question suivante : comment et dans quelles circonstances les praticiens (intervenants et gestionnaire) de l’Équipe Itinérance du CSSS Jeanne-Mance établissent, maintiennent et/ou abandonnent des contacts avec d’autres praticiens alors qu’ils interviennent auprès des personnes en situation d’itinérance ?

Ce faisant, nous souhaitons dévoiler une coordination des services accomplis par les praticiens de l’Équipe Itinérance et ses principaux partenaires au cours de leurs interventions. Cela permet d’étudier la compétence partenariale de cette équipe, soit la créativité nécessaire à l’intervention auprès des personnes sans-abri en portant attention aux perspectives de ces praticiens (soit, celles des membres de l’équipe et celles des partenaires). Finalement, cela peut montrer les subtilités de la pratique de liaison de cette équipe en considérant les façons dont ses membres établissent, maintiennent et/ou abandonnent des relations avec leurs partenaires pour offrir une intervention coordonnée aux personnes itinérantes, ainsi que les conditions qui peuvent faciliter ou constituer des barrières à une telle coordination.

À notre connaissance, il n’existe pas de recherche examinant cette forme de coordination du type mené par l’Équipe Itinérance. Cela rend difficile l’identification a priori de variables ainsi que de relations de causalité entre elles. Par ailleurs, l’approche qualitative considère la pratique des acteurs telle qu’elle se produit dans des circonstances spécifiques et avec sa signification particulière (Laperrière, 1997). Nous retenons aussi un devis de recherche flexible qui permet d’inclure les perspectives et les préoccupations des praticiens (Strauss, 1993). Une interaction entre les préoccupations et intérêts du chercheur ainsi que ceux des participants à la recherche est essentielle. Elle permet de reconnaître le rôle crucial des « sujets » de la recherche dans la coproduction de connaissances scientifiques. Cela est d’autant plus important que nous souhaitons élaborer des savoirs utiles aux praticiens de l’Équipe Itinérance (intervenants et gestionnaire). Ces derniers ont une importance centrale dans cette recherche : ils sont à la fois les « objets » et les « sujets » de la recherche, ainsi que les acteurs compétents et les experts de la coordination. À ce titre, nous comptons les inclure et les faire participer au processus de recherche dans la mesure où ils le souhaitent.

Pour saisir cette coordination, nous misons sur l’étude des interactions humaines et sociales telles que vécues par ces praticiens au quotidien (Turner, 1988; Strauss, 1993; Javeau, 2001). Plus précisément, au cours d’un terrain d’une durée de six mois, nous comptons effectuer principalement des entretiens semi-dirigés qui seront complétés par une analyse documentaire et de l’observation. Deux grandes étapes seront suivies. Dans un premier temps, nous voulons rencontrer une dizaine de praticiens (neuf intervenants et un gestionnaire) de l’Équipe Itinérance dans des entretiens individuels. Ces entrevues serviront aussi à identifier une quinzaine d’organisations communautaires partenaires de cette équipe. Dans un deuxième temps, ces trente personnes (soit un intervenant et un responsable hiérarchique pour chacun de ces partenaires) seront aussi interviewées. Ce faisant, nous souhaitons recueillir les perspectives et expériences de ces divers acteurs sur les façons d’établir, de maintenir et/ou d’abandonner des relations alors qu’ils interviennent pour aider les personnes en situation d’itinérance. Cela peut ouvrir une fenêtre sur le processus d’organisation par lequel les participants d’un réseau déjà existant se lient ou se (dé)lient dans l’offre de services à ces personnes. Cette toile tissée n’est pas nécessairement tributaire d’une autorité centralisée dans l’attribution des tâches et la réalisation du travail (Dupuis, 2007).

Un tel projet de recherche peut favoriser la réflexion des praticiens en fournissant un moment de recul et donner lieu à des échanges fructueux et stimulants avec le chercheur et entre collègues. Nous espérons aussi que notre projet contribuera à améliorer l’offre de services aux itinérants par une meilleure compréhension de certains aspects moins visibles de l’organisation du travail d’intervention et de sa gestion dans le secteur de la santé.